Что такое ятрогенное преступление

     Медицинские мероприятия

Непосредственное воздействие на пациента на этапе оказания медицинской помощи осуществляется с помощью соответствующих медицинских средств и способов, которые в определенных комбинациях, объединенные единой целевой направленностью воздействия на организм пациента, образуют законченную систему действий, именуемую  медицинским мероприятием. Существует подготовительная, исполнительская и завершающая стадии выполнения медицинского мероприятия.

Медицинские мероприятия делятся на три группы: манипуляции, процедуры и вмешательства. При осуществлении криминалистического исследования ятрогенного случая важно знать технологический процесс медицинских мероприятий, предусматривающий использование различных средств, приемов и методов их проведения.

     Манипуляция – это выполнение определенных действий путем воздействия рук на какую-либо часть тела человека с целью достижения лечебного эффекта или получения диагностических данных.[9] Например, массаж (точечный, сердца и т. д.), пальпация и т. д.

Процедуры включают в себя большую группу медицинских  мероприятий,   которые, как правило, выполняются средним медицинским персоналом. Это сеансы физиотерапии, ухода за телом, а также способы введения лекарственных средств. Особый интерес с точки зрения частоты возникновения ятрогений представляют способы введения лекарственных средств.

Самым распространенным способом введения препаратов является прием их внутрь в виде порошков, таблеток, капель, микстур, свечей или путем применения клизм. Наружно используются мази, присыпки на кожу или слизистые оболочки. Введение лекарственных средств внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутривенно называется инъекцией.

Несоблюдение правил асептики при выполнении инъекций является ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинским работником. При небрежном осуществлении инъекций в организм пациента попадают микробы, которые могут вызвать осложнения и развитие серьёзных инфекционных заболеваний, являющихся причиной не только нанесения вреда здоровью пациента, но и смертельных исходов. Летальность от постинъекционных осложнений составляет 3,4 %.

     К процедурам также относится катетеризация подключичных вен, часто выполняемая послеоперационным и тяжелым больным. Нарушение технологии её выполнения может привести к смерти больного.

Вмешательство – медицинское воздействие, выражающееся в непосредственном проникновении во внутренние органы больного. Наиболее распространенное вмешательство хирургическое, проведение которого, как правило, сопровождается обширным поражением тканей организма. В настоящее время проводится много операций, сопровождающихся минимальным повреждением тканей, например, коронарная ангиопластика, чрескожная холангиография (определение места закупорки желчных протоков), чрескожная нефролитотомия (удаление камней из почек).

     подготовительную, состоящую в обеспечении необходимыми материально-техническими условиями и медицинскими средствами  медицинского мероприятия, а также в проведении соответствующего медицинским правилам обязательного обследования и лечения больного;

      исполнительскую, связанную с непосредственным воздействием на организм человека строго в соответствии с требованиями медицинского технологического стандарта;

     заключительную, направленную на закрепление результата выполненного мероприятия и реабилитацию больного.

Криминалистическая  классификация отклонений от правил оказания медицинской помощи

Ятрогении возникают вследствие действий медицинского работника и часто являются результатом несоответствия этих действий правилам оказания медицинской помощи. Однако отметим, что не всегда такое отклонение от правил оказания МП есть результат проявленной медицинским работником неосторожности, обусловленной ненадлежащим исполнением им своих профессиональных обязанностей.

Что такое ятрогенное преступление

Отклонение от правил может быть допущено и при надлежащих действиях врача, зависеть от характера этих действий, но причиной его возникновения явятся обстоятельства, которые врач не мог и не должен был предвидеть. Поэтому при правовой оценке ятрогенного случая чрезвычайно важно изначально определить, что послужило причиной отклонения от правил оказания МП.

     а) невыполнение в полном объеме обязательных предписаний и мер предосторожности, необходимых для достижения желаемого результата оказанной МП;

     б) превышение профессиональных полномочий, выход за установленные границы обязательной (предписанной) медицинской деятельности по оказанию помощи пациентам;

     а) отрицательному: отклонения, обусловленные преступной неосторожностью, включая превышение пределов состояния крайней  необходимости  и  пределов  обоснованного  риска;

отклонения, связанные с обоснованным профессиональным риском, когда выполнение медицинского мероприятия по новой технологии, разрешено к применению в установленном законом порядке, обусловлено достаточными научными разработками, апробировано на практике, на его проведение получено согласие пациента в соответствии с требованиями ст.ст. 32, 43 Закона об охране здоровья граждан РФ (1993) и исполнитель имеет достаточный опыт и навыки профессиональной деятельности;

отклонения, связанные с проведением в лечебных целях медицинского эксперимента, когда метод диагностики, лечения или лекарственные средства не разрешены к применению, но находятся на рассмотрении в установленном порядке, на их применение имеется добровольное письменное согласие пациента (ст.ст. 32, 43 Закона об охране…), медицинские технологии осуществляются в интересах последнего и прошли необходимую предварительную проверку на животных;

отклонения, обусловленные состоянием крайней необходимости, когда медработник, спасая жизнь пациенту, действует в условиях экстремальной ситуации, медицинские мероприятия проводятся по жизненным показаниям; в таких ситуациях, как правило, врач объективно лишен возможности в полном объёме соблюдать правила медицинской помощи, например, провести все необходимые диагностические исследования и т. д.

     Классификация отклонений показана на схеме 1.

Многие случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи происходят вследствие невнимательного, небрежного отношения врача к пациенту, выражающемуся, как отмечено известным судебным медиком      М. И. Райским,  в установлении диагноза “на глаз”, т. е. не прибегая к исследованию, в проведении операций без достаточных показаний, или лицом, к этому совершенно неподготовленным, или в совершенно недопустимой обстановке и т. п.[12]

Всего этого можно избежать, сохранив здоровье и жизнь больным, если врач в каждом конкретном случаи оказания МП будет руководствоваться соответствующими медицинскими предписаниями, содержащими  перечень показанных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий с учетом имеющейся у больного патологии.

Как уже выше отмечалось,  наступление смертельного исхода или вреда здоровью пациента ещё не означает, что совершено преступление, что действия врача виновны. Тяжкие последствия могут наступить вследствие несчастного случая (казуса). Также не влекут уголовной ответственности действия врача, приведшие к неблагоприятному исходу, продиктованные состоянием крайней необходимости, когда помощь больному (пострадавшему) оказывается по жизненным показаниям, в экстремальной ситуации, либо осуществленные в рамках обоснованного профессионального риска. Наконец неблагоприятные последствия могут быть обусловлены неправильным поведением самого пациента.

 Схема 1. Классификация отклонений, допускаемых при оказании медицинской помощи

Отмеченное выше выделяет ещё одну особенность рассматриваемых преступлений. Преступные ятрогении – неочевидные преступления. Чтобы избежать ошибки при правовой оценке ятрогенного случая, юристу необходимо прежде всего знание “как должно было врачу поступать”, т.е. какие профессиональные действия он обязан был выполнить в конкретном случае оказания МП, как они регламентированы требованиями соответствующих медицинских предписаний, было ли адекватным ситуации поведение пациента.

     У состава преступлений этой категории специфичны все  элементы.

Объект преступления: регулируемые государством отношения между врачом и пациентом в сфере здравоохранения. Они регламентированы специальными правилами, стандартами, разного рода положениями, руководствами, определяющими порядок врачевания. Надлежащее их выполнение, предполагается, должно обеспечить реализацию закрепленного Конституцией РФ права гражданина на здоровье, получение медицинской помощи и безопасность жизни в процессе лечения. Таких правил и требований нет ни в какой другой сфере профессиональной деятельности.

Социальная обусловленность криминализации ятрогенных преступлений

Вопрос о социальной обусловленности криминализации ятрогенных преступлений можно рассматривать с трех позиций. Во-первых, это часть общей проблемы дифференциации уголовной ответственности за преступления против жизни и здоровья человека. Во-вторых, ятрогенными являются преступления, совершаемые специальными субъектами, т.е.

лицами, имеющими юридический статус медицинского работника. Отсюда возникают вопросы, связанные с дифференциацией уголовной ответственности за преступления против жизни и здоровья человека (пациента), сопряженные с исполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей. В-третьих, в связи с тем, что уголовное законодательство не охватывает всех общественно опасных деяний, которые совершаются медицинскими работниками в процессе исполнения своих профессиональных обязанностей, возникает вопрос о криминализации некоторых из них.

Начнем с того, что медицинская профессиональная деятельность имеет свои специфические черты. Так, в соответствии со ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ медицинская деятельность — это профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно противоэпидемических (профилактических) мероприятий, а также профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

В связи с тем, что медицинская деятельность напрямую связана с жизнью и здоровьем людей, она на основании п. 46 ст. 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ (ред. от 04.03.2013 № 22-ФЗ) «О лицензировании отдельных видов деятельности» подлежит обязательному лицензированию. Порядок лицензирования медицинской деятельности регулируется Положением о лицензировании медицинской деятельности (утв. постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. №291).

Считаем, что выделение в УК РФ лишь четырех специальных норм (ч. 2 ст. 109, 118, ч. 4 ст. 122, ст. 124 УК РФ), субъектами которых наряду с иными лицами, ненадлежащим образом исполняющими свои профессиональные обязанности, могут быть и медицинские работники, является недостаточным. Во-первых, медицинский работник в процессе исполнения своих профессиональных обязанностей может умышленно нарушить правила и стандарты оказания медицинской помощи, что причинит либо создаст угрозу причинения смерти или вреда здоровью пациента.

Другими словами, данные преступления не ограничиваются лишь неосторожным причинением такого вреда. Во-вторых, научно-технический прогресс ведет к появлению новых технологий в сфере осуществления медицинской деятельности (например, в трансплантологии, репродуктивной сфере), в связи с этим возникают вопросы правомерности проведения незаконных медицинских экспериментов на людях, в том числе клонирование людей, использование стволовых клеток, проведение манипуляций с человеческим организмом, которые при несоблюдении специальных правил и стандартов представляют опасность для жизни или здоровья пациентов.

В-третьих, основной нормативный правовой акт в сфере медицинской деятельности (Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ) содержит ряд запретов, которые имеют лишь декларативный характер. Например, в указанном законе установлены запреты на куплю-продажу органов и тканей человека, на незаконное проведение медицинской стерилизации и т.д., однако нормы об ответственности за нарушение таких запретов отсутствуют.

Данные обстоятельства свидетельствуют о необходимости исследования вопросов, связанных с криминализацией новых общественно опасных деяний в сфере медицинской деятельности, и дифференциацией уголовной ответственности за уже криминализированные деяния в случае их совершения в процессе исполнения лицом своих профессиональных (медицинских) обязанностей.

Преступление и наказание / под ред. А. И. Коробеева. СПб., 2008. С. 106. криминализации общественно опасных деяний, в целях решения вопроса о возможности расширения сферы действия уголовного законодательства в отношении медицинских работников, нарушающих правила и стандарты оказания медицинской помощи (в частности, при диагностировании, лечении, профилактике заболеваний, реабилитации и т.д.).

Главным основанием, входящим в юридико-криминологическую группу, является степень общественной опасности деяния. Общественная опасность ятрогенных преступлений обусловлена целым рядом обстоятельств.

Во-первых, ятрогенные преступления совершаются в процессе исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Соответственно, такие деяния дискредитируют всю систему здравоохранения, способствуя снижению авторитета ее сотрудников и формированию негативного общественного мнения относительно медицинского обслуживания населения.

ПОДРОБНЕЕ:  Что такое ндфл в зарплате

Так, исследования И.И. Нагорной показали, что из 137 опрошенных граждан лишь 24 (18%) респондента довольны качеством медицинского обслуживания; 80 (58%) — недовольны; 33 (24%) затруднились ответить. Из них сталкивались со случаями ненадлежащего оказания медицинских услуг в поликлиниках, больницах, специализированных диспансерах 108 (80%) респондентов .

Проведенное нами анкетирование 210 пациентов показало, что за медицинской помощью 47,2% респондентов (99 человек) обращаются в крайнем случае, 25,2% (53 человека) — только во время диспансеризации и лишь 27,6% (58 человек) — часто. Среди основных причин нежелания обращаться за медицинской помощью были названы низкая квалификация медицинского персонала (32,4% респондентов) и грубое (либо безразличное) отношение со стороны медицинских работников (79% респондентов).

В настоящее время существуют процессуальные трудности доказывания ятрогенных преступлений. В Следственном комитете РФ отмечают, что дела о врачебных преступлениях — довольно редкое явление в российском судопроизводстве. Следователи объясняют это, прежде всего несовершенством уголовного законодательства, не позволяющего адекватно квалифицировать действия врачей по причине отсутствия специальных норм, регламентирующих преступные действия медиков.

Кроме того, даже если открывается следствие по поводу факта ненадлежащего оказания медицинской помощи, то высокая корпоративность в среде врачей часто становится непреодолимым препятствием на пути расследования данных преступлений. Производство судебно-медицинской экспертизы по анализу качества оказания медицинской помощи проводится в бюро судебно-медицинской экспертизы той области, на территории которой находится как сам следственный орган, так и медицинское учреждение, оказавшее дефектную медицинскую помощь.

В свою очередь, судья — не врач, он не может разобраться даже в простых методах лечения. Поэтому возникает ситуация, когда даже неосторожная оплошность врача очевидна, но доказать ее в суде практически невозможно.

Социально-психологическим основанием криминализации ятрогенных преступлений является определенный уровень общественного правосознания и психологии.

О сущности необходимого правосознания очень образно высказался русский философ И.А. Ильин: «Народу необходимо и достойно знать законы своей страны — это входит в состав правовой жизни. Право говорит на языке сознания и обращается к сознательным существам; оно утверждает и отрицает, оно формулирует и требует — для того чтобы люди знали, что утверждено и что отринуто, и сознавали формулированное требование»69.

Главный социально-психологический фактор криминализации состоит в том, что объявление деяния уголовно наказуемым должно одобряться обществом: «…Криминализация любого деяния должна быть морально обоснована, т.е. должна получить моральную поддержку большинства членов общества в связи с отрицательной моральной оценкой криминализируемого деяния» .

В последнее время в России отмечается рост числа обращений пациентов в судебные органы и региональные общества защиты прав потребителей с исками о возмещении морального и материального ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Такие жалобы объясняются психоэмоциональными причинами: реакцией родственников на смерть близкого человека, нарушением этических норм со стороны медицинских работников и

Так, проведенный нами опрос 210 граждан в целях выяснения общественного мнения по вопросам ятрогенной преступности показал, что все респонденты крайне негативно относятся к фактам причинения смерти или вреда здоровью пациента в процессе оказания медицинской помощи. В частности, 129 респондентов (61,4%) полагают, что назрела необходимость в изменении существующего уголовного законодательства относительно преступлений, совершаемых медицинскими работниками в процессе исполнения своих профессиональных обязанностей;

140 респондентов (66,7%) считают, что ужесточение ответственности медицинских работников, совершивших преступления в процессе исполнения своих профессиональных обязанностей, улучшит качество оказания медицинской помощи. На вопрос: «В каких случаях медицинские работники должны подлежать уголовной ответственности?

» — 50 респондентов (23,8%) ответили — в случае умышленного нарушения медицинским работником своих профессиональных обязанностей; 130 респондентов (61,9%) — во всех перечисленных случаях (неисполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей; ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей;

Преемственность лечения

Анализ дефекта МП.  Дефекты МП являются последствием нарушения требований медицинских технологических стандартов и в то же время фактами–доказательствами этих нарушений. Дефекты медицинской помощи подразделяются на повреждение, отравление, заражение, нарушение восприятия, оставление в организме инородного предмета, естественное развитие патологии вследствие оказания непоказанного лечения.

Повреждение представляет собой нарушение целостности и функции организма или его отдельного органа. По характеру воздействия и механизму повреждения могут быть: а) механическими (порез, перелом, разрыв, ушиб), б) физическими (термический, электрический или лучевой ожог, тепловой или электрический удар, отморожение), в) химическими (ожег),                      г) психологическими (травматический невроз в результате эмоционально болезненного и вредного события) [19].

Отравление – это вредное воздействие на организм человека, возникающее вследствие передозировки лекарств или длительного лечения ими[20]. Механизм отравления заключается в полном разрушении клетки или её жизненно важной структуры, когда клетка перестаёт выполнять свои функции. Например, отравление салициловой кислотой возникает в результате передозировки аспирина или каких-либо других соединений, в состав которых входит салициловая кислота.

При назначении лечения врач обязан учитывать: состав и форму выпуска, фармакологическое действие, фармакокинетические параметры, показания к применению и режимы дозирования для различных возрастных групп, побочные эффекты, противопоказания, симптомы передозировки и тактику их купирования, взаимодействие и особые указания по применению. Справочники и инструкции содержат такое описание лекарственных препаратов, и врач обязан с ними ознакомиться перед назначением лечения.

Заражение как дефект медицинской помощи — это внесение в организм человека инфекционных возбудителей в результате нарушения правил антисептики и асептики при выполнении медицинских мероприятий[22]. Клиническая и морфологическая картина последствий такого воздействия определяется поступившими в организм болезнетворными организмами (например, бактерий, грибков, простейших, риккетсий или вирусов).

Нарушение восприятия  как дефект МП заключается в подавлении корковых функций. Психологами восприятие рассматривается как форма психического отражения объектов окружающей действительности, воздействующих на органы чувств, в результате чего в сознании человека создаются субъективные психические образы [23].

Нарушение восприятия может быть следствием ненадлежащего психического воздействия врача на больного в результате внушения:                 а) информационного, б) гипнотического, в) психологического. Внушаемость больных зависит от особенностей высшей нервной деятельности. Повышенная внушаемость наблюдается у людей эмоционально неустойчивых, очень впечатлительных или ослабленных, переутомленных.

Информационное воздействие врача на пациента может вызвать у последнего расстройство здоровья. Например, в виде “внушенных болезней” или так называемых псевдоболезней. Это разновидность психогенных заболеваний. Они характеризуются убеждением человека в наличии у него заболевания, которое в реальности у него отсутствует.

Оставление в организме инородного предмета,

Естественное развитие патологии вследствие оказания непоказанного лечения

Дефект как элемент системы имеет внутренние связи с другими её элементами в зависимости от причин возникновения. Он может быть следствием действий субъекта – нарушения правил оказания медицинской помощи, следствием особенностей пациента, следствием технического дефекта вспомогательных материалов, оборудования, несовершенства медицинского оборудования, непредвиденной реакции организма больного и т. д.

Причиной возникновения дефекта может быть также воздействие объектов, находящихся за пределами врачебного процесса, например влияние неблагоприятных экологических условий в регионе, заражение инфекцией, привнесенной посетителями ЛПУ, и т. п.. Эти внешние связи порой очень трудно установить, и сложно определить степень и характер их влияния на результат лечения. Они часто используются для выдвижения версий защиты виновного.

     Ятрогении – обусловленные  допущенным дефектом МП, различаются по степени выраженности: ятрогенный симптом, ятрогенное осложнение (синдром), ятрогенное заболевание, ятрогенная болезнь отдаленного периода.

Ятрогенным симптомом является отдельный симптом, сигнализирующий о защитном реагировании организма на медицинское воздействие. Объективно на момент возникновения он может и не отразиться на ухудшении состояния здоровья пациента и на динамике течения основного заболевания. Таким симптомом может быть, например, припухлость, краснота, увеличение количества лейкоцитов в крови и т. д.

Ятрогенный симптом может возникнуть на любом этапе врачебного процесса. Если врач, обнаружив его, не отреагирует адекватно, а именно: не установит причину его возникновения и не скорректирует проводимое лечение, то его дальнейшее развитие может повлечь появление других симптомов и перерасти в более тяжелую форму ятрогении.

     Ятрогенный осложнение (синдром) — совокупность взаимосвязанных симптомов, обусловленных действиями по оказанию медицинской помощи больному и могущих отрицательно  влиять на его самочувствие, причинить вред здоровью, повлечь летальный исход.

По времени осложнение может проявиться в процессе оказания медицинской помощи на любом этапе проводимого лечения или обследования, возникнуть во время проведения медицинского мероприятия или непосредственно после него. Ятрогенные осложнения усугубляют процесс развития основного заболевания, повышают риск ухудшения общего состояния здоровья пациента, часто причиняют вред здоровью или приводят к смерти пациента.

      Ятрогенное заболевание — новое патологическое состояние. Являясь нежелательным последствием лечения или диагностики,  оно имеет все черты  “нозологической формы”, может существенным образом ухудшить самочувствие пациента, содержит опасность для его здоровья и жизни.

     Ятрогенная болезнь отдаленного периода — это ятрогенное заболевание, развившееся по истечении какого-то времени после оказанной медицинской помощи как неблагоприятное последствие ранее выполненных профилактических, диагностических, лечебных мероприятий.

     Чаще всего перед государственным обвинителем встаёт задача проанализировать ятрогении, которые повлекли или могли повлечь летальный исход или причинить тяжкий  либо средней тяжести вред здоровью. Обычно это ятрогенные осложнения и  заболевания.

Все ятрогении взаимосвязаны: ятрогенный симптом, если его не ликвидировать, может вызвать другие симптомы, их совокупность (синдром) в качестве осложнения, развиваясь далее, может приобрести свойства болезни. Ятрогения, независимо от формы проявления, имеет связи с другими элементами системы ятрогенного посягательства, “провоцирующими” её возникновение или являющимися её следствием.

     Исследование причинной связи между неблагоприятным исходом и деятельностью субъекта.

     Причинная связь может быть: прямой (непосредственной) и опосредованной. (случаи 1) с морфием, 2) нефробиопсия – несвертываемость крови )

ПОДРОБНЕЕ:  Что такое рефинансирование кредита простыми словами

Обязательным условием признания ятрогенного события преступлением должны быть, с одной стороны, обусловленность ятрогении дефектом медицинской помощи, возникшим вследствие нарушения медицинским работником своих профессиональных обязанностей, а с другой – причинная связь (прямая или опосредованная) ятрогении с неблагоприятным  исходом.

      неблагоприятный исход явился следствием естественного развития заболевания;

      неблагоприятный исход есть следствие медицинского вмешательства, выполненного обоснованно и качественно, но ускорившего течение болезни (спровоцировавшего развитие осложнения);

      медицинское мероприятие, выполненное обоснованно и качественно, повысило вероятность развития осложнения, но не явилось причиной осложнения;

      низкое качество оказанной медицинской помощи не предотвратило развития болезни и не повлияло на её естественное течение (необходимо дальше выяснять какие факторы – объективные или субъективные–  явились тому причиной);

      имел место дефект оказания медицинской помощи, обусловленный несоблюдением правил её осуществления; возникшая вследствие дефекта ятрогения находится в причинной связи с непосредственной причинной неблагоприятного исхода или сама явилась таковой.

имело место нарушение правил ОМП, нарушение обусловило дефект МП; дефект МП не связан с ятрогенией; однако возникшая ятрогения находится в причинной связи с непосредственной причинной неблагоприятного исхода или сама явилась таковой (Что явилось причиной развития ятрогении? Аппендицит, сахарный диабет – пирожные после операции — смерть);

Криминообразующие объективные и субъективные признаки ятрогенных преступлений

Условия и порядок забора органов или тканей для трансплантации (пересадки) во всех странах регламентируется нормативными правовыми актами.

Латвийский и узбекский законодатели не привязывают нарушение правил и стандартов изъятия органов или тканей человека исключительно к трансплантации (пересадки). Уголовный закон Латвии (ст. 139) устанавливает ответственность за незаконное изъятие тканей или органов живого или мертвого человека с целью использования в медицине, совершенное медицинским работником.

В УК Армении, Беларуси, Таджикистана в качестве потерпевшего от данного преступления называются как донор (сдающий органы или ткани), так и реципиент (получающий органы или ткани). По УК Кыргызстана потерпевшим от данного преступления признается только реципиент.

Нарушение установленного законом порядка трансплантации органов и (или) тканей человека может выражаться в разных общественно опасных деяниях: изъятие органов и (или) тканей у человека без юридически оформленного согласия на операцию; трансплантация органа без информирования донора либо реципиента о возможных осложнениях для здоровья в связи с предстоящим хирургическим вмешательством;

изъятие органов и (или) тканей у лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста либо признанного в установленном порядке недееспособным; трансплантация инфицированных тканей или органов (части органов); изъятие органа у лица, страдающего болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента;

изъятие органа или ткани и их пересадка реципиенту, не состоящему с донором в генетической связи; осуществление операций по трансплантации органов или тканей человека в неаккредитованных медицинских учреждениях. При этом незаконное изъятие тканей и органов с целью их использования в медицине может осуществляться не только у живого донора, но и у трупа.

На это обстоятельство обратили внимание законодатели Казахстана (ст. 315) и Латвии (ст. 139) . УК Франции среди преступлений, призванных защищать человеческий организм, выделяет: получение от человека какого-либо из его органов на условиях оплаты в какой бы то ни было форме (ст. 511.2); изъятие какого-либо органа у совершеннолетнего живого человека при отсутствии его согласия (ст. 511.3);

получение от человека тканей, клеток или продуктов его жизнедеятельности на условиях оплаты в какой бы то ни было форме (ст. 511.4); изъятие ткани или клеток либо сбор продуктов жизнедеятельности совершеннолетнего живого человека, если он не выразил на это своего согласия (ст. 511.5); изъятие какой-либо ткани или клеток либо сбор продуктов жизнедеятельности живого несовершеннолетнего человека или совершеннолетнего живого человека, являющегося объектом одной из мер законной защиты, без соблюдения условий, предусмотренных Кодексом законов о здравоохранении; сбор или изъятие гамет живого человека без его письменного согласия (ст. 511.6) и др.

Зарубежные законодатели установили уголовно-правовой запрет и на насильственное изъятие крови и ее компонентов (ст. 144 УК Украины).

Отметим, что изъятие практически любого трансплантата, крови и ее компонентов, сбор продуктов жизнедеятельности, а также сбор или изъятие гамет у живого лица может причинить вред здоровью или смерть пациенту. Кроме того, совершить такие преступные действия без участия лица, имеющего специальные медицинские познания, не представляется возможным.

Представляется, что нарушение медицинскими работниками правил и стандартов, обеспечивающих правовой порядок в сфере оборота донорских органов и тканей, крови и ее компонентов, также должно являться предметом специального уголовно-правового регулирования.

Официальных данных о фактах незаконной торговли органами и тканями человеческого тела и эмбрионами в России нет, но по неофициальным сведениям Федеральной разведывательной службы Германии, в России уже наблюдается рост нелегальной торговли органами для пересадки. При дефиците имеющихся для пересадки органов и тканей человека преступная деятельность в сфере трансплантологии способна принести высокие доходы . Данные обстоятельства свидетельствуют о необходимости расширения системы преступлений в сфере трансплантологии.

Незаконный медицинский эксперимент также можно отнести к ятрогенным преступлениям, поскольку затрагивает охраняемые законом интересы пациента, в связи с возможным риском для здоровья лица или его потомков.

Некоторые зарубежные страны криминализировали проведение незаконных экспериментов на людях, правда, медицинский работник в качестве специального субъекта преступления прямо предусмотрен только в УК Республики Казахстан. К странам, криминализировавшим такие деяния, относятся: Азербайджан (ст. 138 УК), Армения (ст. 127 УК), Казахстан (ст. 318 УК), Литва (ст. 308.1 УК), Украина (ст. 142 УК) и Эстония (ст. 124.5 УК).

Так, согласно ч. 1 ст. 127 УК Армении, преступлением считается «проведение медицинских или научных опытов на человеке без его свободного волеизъявления или осведомления и надлежащим образом оформленного согласия». УК Азербайджана преступлением признает незаконное проведение био медицинских исследований или применение запрещенных способов диагностики и лечения, а также лекарственных средств (ст. 138).

Законодатели Казахстана и Украины установили уголовную ответственность не только за факт пренебрежения принципом информированного согласия пациента на участие в биомедицинских исследованиях, но и за нарушение иных условий осуществления медико-биологических, психологических опытов над человеком. Согласно ст.

318 УК Казахстана, на медицинских работников возлагается уголовно-правовая обязанность не нарушать порядка проведения клинических испытаний и применения новых методов и средств профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации. Рассматриваемое преступление правоохранительными органами Казахстана регистрируется крайне редко.

Так, по данным Комитета по правовой статистике и специальным учетам Генеральной Прокуратуры Республики Казахстан в 2008 — 2012 гг. в стране не было зарегистрировано ни одного случая данных нарушений, в 2013 и 2014 гг. было зарегистрировано по 3 случая, в 2015 — 8 случаев

УК Украины (ч. 1 ст. 142) предусматривает ответственность за незаконное проведение медико-биологических, психологических или других опытов над человеком, если это создавало опасность для его жизни или здоровья.

Допрос свидетелей

По делам о преступных ятрогениях при допросе потерпевшего или его представителя необходимо учитывать их особое психическое состояние, обусловленное тем, что посягательство на здоровье или жизнь было совершено: в сфере профессиональной деятельности, главной задачей которой является охрана жизни и здоровья граждан;

в отношении человека, который, нуждаясь в сохранении ему жизни и восстановлении здоровья, обратился в медицинское учреждение, рассчитывая на гарантированные Конституцией РФ медицинские услуги, достаточные для сохранения его жизни и восстановления здоровья; медицинским работником, который должен был в соответствии со своей профессией и служебным положением принять надлежащие меры к спасению жизни и восстановлению здоровья потерпевшего; а также тем, что вместо улучшения состояния здоровья виновный ухудшил его, причинил вред здоровью или смерть.

Под воздействием этих обстоятельств, оказывающих серьёзное влияние на психическое состояние потерпевшего, формируются его показания, в которых значительное место занимают переживания, связанные с причиненным ему физическим вредом, психическими страданиями, социальными неудобствами и другими лишениями.

На фоне указанных переживаний проявляется действие других  психологических закономерностей, которые существенно влияют на  показания (ощущения, восприятие, память, мыслительные, волевые, эмоциональные  процессы). Данное обстоятельство необходимо учитывать при выборе тактики допроса и оценке показаний потерпевшего.

     В ходе допроса потерпевшего (или его представителя) выясняются вопросы:

  1. Характер, продолжительность заболевания, по поводу которого оказывалась МП потерпевшему.
  2. Какие индивидуальные особенности потерпевшего могли повлиять на ход и результат врачебного процесса:

     2.1. Были ли даны врачом рекомендации по поводу дозы назначенного лекарственного препарата или применяемого вещества, с учетом возраста потерпевшего; если рекомендации давались, то какие именно и были ли они зафиксированы письменно, в каком документе.

Примечание. При выборе тактики и методики врачевания врач должен учитывать возраст и пол пациента. Влияние возраста на процесс лечения связано с тем, что токсические реакции на лекарственные вещества и препараты чаще возникают у детей и престарелых в основном за счет снижения способности к усвоению препаратов.

     2.2. Выполнялись ли эти рекомендации врача исполнителем медицинского мероприятия, самим потерпевшим (если потерпевший несовершеннолетний, то его родителями).

     2.3. Были ли даны и выполнялись ли рекомендации врача по поводу лечения, обусловленные полом.

Примечание. Назначение медикаментозного лечения без учета пола может привести к нежелательным последствиям. Так, у женщин побочные реакции на лекарственные препараты, включая летальные исходы, встречаются в два раза чаще, чем у мужчин. Объясняется это отчасти тем, что женщины употребляют противозачаточные таблетки и препараты от акушерско-гинекологической патологии, кроме того, чаще обращаются к врачу, а следовательно, чаще принимают лекарства [27].

      2.4. Не была ли потерпевшая беременна на момент обращения за МП, если да, то сообщила ли она об этом лечащему врачу, какие рекомендации в связи с этим он ей дал по поводу назначенного лечения.

Примечание. Беременность может быть фактором, влияющим на наступление неблагоприятных для пациентки последствий. Во время беременности возрастает чувствительность женщины к определенным лекарствам, которые могут также оказывать побочное воздействие на плод (например, большие дозы тетрациклина оказывают повреждающее действие на печень у беременных, а также отрицательно влияют на образование костей и зубов у плода). Из-за приема некоторых лекарств возможна интоксикация плода с последующим возникновением дефектов развития.

ПОДРОБНЕЕ:  Вклад Онлайк Сбербанка: условия и как открыть вклад

     2.5. Если при кормлении ребенка грудью было назначено лечение, то были ли врачом даны рекомендации с учетом того, что назначенные препараты выделяются с молоком матери и могут вызвать интоксикацию ребенка.

     2.6. Есть ли у потерпевшего генетическая предрасположенность, если да, то в чем она выражается и сообщал ли он об этом лечащему врачу.

     а) наблюдались ли они до обращения за МП, на какие лекарственные препараты или другие вещества,  каким образом проявлялись;

     б) сообщил ли он об этом лечащему врачу, каковы были рекомендации и каким образом это было учтено при выборе и проведении лечения;

     а)  какие были жалобы при обращении за медицинской помощью, были ли они подробно записаны в истории болезни, поликлинической карте;

     б) выяснялись ли и были ли названы хронические и ранее перенесенные заболевания.

     2.9. Сообщил ли потерпевший врачу о наличии у него дурных привычек:  злоупотребление алкоголем, приём наркотиков и др.

     2.10. Имел ли место факт самолечения до, в момент и после оказания МП, если да, то какие вещества, препараты использовались и какие мероприятия выполнялись. Было ли о них сообщено лечащему врачу, если да, то когда, какие рекомендации были получены по этому поводу.

     а) нарушался ли им предписанный режим, порядок приема лекарств, режим ограничения физических нагрузок, диеты;

     б) выполнялись ли им назначенные физиопроцедуры;

      в) соблюдались ли рекомендации по поводу ограничений в трудовой деятельности.

     2.12. Не было ли воздействия неблагоприятных внешних условий, включая химические факторы (например, сильные запахи краски и др.) и нарушения экологии, в месте проживания, работы, отдыха.

  1. Обращался ли ранее в другие ЛПУ за МП по поводу указанной патологии; если да, то когда, в какое ЛПУ и каков был результат этих обращений.
  2. Как может охарактеризовать лечащего врача и других медицинских работников, участвовавших в процессе оказания ему МП, их отношение к нему как пациенту (было ли оно внимательным, заботливым и т. д.). Что может пояснить по поводу их отношения к своим профессиональным обязанностям.
  3. Какова была последовательность осуществления  врачебного процесса:

     5.1. Какие выполнялись исследования (лабораторные, инструментальные).

     5.2. Какие специалисты консультировали, каков был их диагноз, какое было рекомендовано ими лечение, было ли оно назначено лечащим врачом; если нет, то было ли им дано какое-либо объяснение по этому поводу.

     5.3. Какая проводилась лекарственная терапия, какова её эффективность; был ли разъяснен принцип действия лекарственных препаратов, предупреждал ли врач о возможных побочных действиях от их приема, объяснял ли как их не допустить.

     5.4. Какое проводилось физиотерапевтическое лечение.

     а) где и когда проводилось дооперационное обследование и подготовка к операции;

     б) сроки пребывания в реанимационном отделении;

     в) непосредственный эффект операции;

     г) где проводилась послеоперационная реабилитация, какие мероприятия включала в себя, их эффективность.

  1. Известно ли потерпевшему что-нибудь о дефекте проведенного в его интересах врачебного процесса или конкретного медицинского мероприятия. Если да, то как допущенный дефект (травма, отравление, заражение, нарушение восприятия) был объяснен лечащим врачом, другими медицинскими работниками. Как объясняет возникновение дефекта сам потерпевший.
  2. Каковы обстоятельства возникновения ятрогении:

     а) когда, в связи с выполнением какого медицинского мероприятия возникли симптомы ятрогении, кем, когда и каким образом были выявлены;

     б) как они отразились на самочувствии потерпевшего, как он на них отреагировал;

     в) сообщил ли об этом лечащему врачу, если да, то какие были последним приняты меры, какой результат они дали;

      г) какое объяснение возникновению ятрогении было дано медицинскими работниками, участвовавшими во врачебном процессе.

  1. При каких обстоятельствах наступил неблагоприятный исход:

     а) какой неблагоприятный исход имела оказанная МП;

     б) когда и на какой стадии оказания МП он наступил;

     в) какое объяснение было дано потерпевшему и его родственникам о причине наступления неблагоприятного исхода; были ли эти объяснения убедительными для них; какие имеются лично у них возражения по поводу объяснений медработников;

г) когда и почему возникло мнение о неадекватном  оказании МП, о неправильных действиях медицинских работников (кого конкретно); может ли потерпевший сказать, какие конкретно действия привели к наступлению неблагоприятного исхода МП, назвать причину ненадлежащего выполнения медработником своих профессиональных обязанностей.

Свидетелей можно подразделить на три группы: медицинские работники, участвовавшие в оказании помощи потерпевшему, контролирующие качество МП; больные, находившиеся одновременно с пациентом в ЛПУ; родственники, друзья, знакомые потерпевшего, обладающие сведениями о состоянии его здоровья, развитии заболевания и обстоятельствах оказания ему МП.

Допрос медицинских работников. Это самая многочисленная группа свидетелей, к ней относятся: медицинские работники, которые были непосредственно задействованы во врачебном процессе; лица,  контролировавшие качество оказания МП (главные врачи, начмеды, руководители и заведующие отделениями, научные консультанты и т. д);

     Круг этих свидетелей определяется после изучения медицинской документации и получения заключения судебно-медицинской экспертизы.

     По поводу какого заболевания потерпевший наблюдался в данном ЛПУ;

     имелись ли особенности диагностирования и лечения указанного заболевания;

     какие исследования и медицинские мероприятия проводились потерпевшему в период его нахождения  в медучреждении, насколько они были обоснованны;

Криминообразующие объективные и субъективные признаки ятрогенных преступлений

Уважительными причинами, извиняющими пассивное поведение медицинского работника, обязанного оказать помощь пациенту, являются: форс-мажорные обстоятельства или непреодолимая сила (стихийные бедствия, природные катаклизмы, объявление чрезвычайного положения, комендантского часа и т.д.); состояние крайней необходимости (например, коллизия профессиональных обязанностей медицинского работника, которому одновременно надо оказать помощь разным пациентам);

болезненное или переутомленное состояние самого медицинского работника (сюда же некоторые авторы относят и состояние опьянения), препятствующее исполнению профессиональных функций; отсутствие необходимых медицинских приборов, инструментов, препаратов, лекарств; физическое или психическое принуждение, исполнение приказа или распоряжения и т.п.

Не относятся к уважительным причинам неоказания медицинской помощи: вызов медицинского работника в нерабочее время, его отказ от предоставленных ему транспортных средств, ссылки на отсутствие необходимых медицинских познаний, некомпетентность.

Необходимым признаком рассматриваемого преступления является причинная связь между преступным бездействием лица, не оказавшего помощь, и наступившими последствиями в виде средней тяжести или тяжкого вреда здоровью либо смерти пациента. Примером неоказания помощи является следующий случай. А. своевременно обратился за медицинской помощью в приемное отделение больницы к дежурному врачу травматологу-ортопеду С.

В связи с телесными повреждениями. Врач С, не полно установив диагноз А. в виде закрытой торакоабомиальной травмы (травмы груди и живота) наряду с переломами ребер, ушибом левой боковой поверхности живота и разрывом селезенки, без уважительных причин не оказав помощь больному, отпустил его домой, выдав справку с диагнозом «ушиб грудной клетки».

В пути следования из дома в больницу в машине «Скорой помощи» А. скончался от тупой травмы груди и живота, сопровождающейся переломами ребер и разрывом селезенки, что обусловило внутреннее кровотечение и массивную кровопотерю. Суд установил наличие причинно-следственной связи между неоказанием врачом С. без уважительных причин необходимой медицинской помощи и наступившими последствиями в виде смерти А.191

Другой пример преступного бездействия врача. Дежурным врачом-неврологом П. не были приняты во внимание имеющиеся у больной К. клинические признаки заболевания, был выставлен неверный диагноз, не было организовано обследования больной, в том числе ее осмотр врачами иных специальностей, было отказано в госпитализации. Больная К.

была направлена в поликлинику по месту своего жительства, где и скончалась. На основании выводов судебно-медицинской экспертизы и должностных инструкций дежурного врача суд пришел к выводу, что неоказание помощи больной имело место без уважительных причин и это обусловлено недобросовестным отношением врача-невролога к своим профессиональным обязанностям192.

В приведенных примерах у врачей не было уважительных причин отказывать в помощи пациентам.

Проект статьи 124 УК РФ будет предложен в следующем параграфе после рассмотрения особенностей субъекта данного преступления.

При криминализации ятрогенных преступлений, связанных с нарушением правил и стандартов оказания медицинской помощи, характеризующимся ненадлежащим исполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей, необходимо исходить из следующих кримино образующих признаков: 1) характер общественно опасного деяния — ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей (недостаточная, несвоевременная и неправильная [например, выполнение недостаточного объема лечебных мероприятии или осуществление медицинского вмешательства при отсутствии соответствующих показаний] медицинская помощь), предполагающее нарушение действующего на момент совершения деяния правила и (или) стандарта оказания медицинской помощи, регламентированных нормативным правовым актом;

2) наличие просьбы или согласия пациента либо его родственников или законных представителей на оказание медицинской помощи (за исключением случаев, когда медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;

в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления); при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы);

в неверном диагнозе (16 случаев); несвоевременном и неполном объеме оказания медицинских услуг (14 случаев); непринятии необходимых мер во избежание тяжелых последствий (7 случаев); оставлении посторонних предметов в полости пациента при операции (5 случая); применении запрещенных методов при оказании медицинской помощи (5 случаев);

Социологический опрос 136 медицинских работников показал, что сами медики под ненадлежащим исполнением своих профессиональных обязанностей понимают: неисполнение правил и стандартов оказания медицинской помощи, обязательных для медиков, — 44 (32,4%) респондента; ненадлежащее (недобросовестное) исполнение правил и стандартов оказания медицинской помощи, обязательных для медиков, — 68 (50%) респондентов;

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector