Обязательное медицинское страхование граждан рф

Определение

Обязательным медицинским страхованием называют особую форму социального страхования, в рамках которой при наступлении страхового случая застрахованному лицу оказывают бесплатную медицинскую помощь в объёме, установленном базовой программой ОМС. Относится к видам личного страхования и регламентируется законодательством социального страхования.

Суть системы ОМС – гарантировано предоставить медицинские услуги всем слоям населения Российской Федерации независимо от пола, возраста, материального достатка.

Финансирование системы ОМС осуществляется путем регулярных страховых взносов на обязательное медицинское страхование 3,6% единого социального налога и за счет поступающих государственных средств от лица неработающего слоя населения.

Основные понятия

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, не предусмотренные программой обязательного
медицинского страхования. Они могут включать в себя определенное число посещений врача, госпитализацию в стационар и др. Таким образом, участвуя в добровольном
медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает,
выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться.

Страхователь — физическое или юридическое лицо, заключившее договор страхования со страховщиком, то есть это тот, кто платит. В системе обязательного
медицинского страхования за работающих платит работодатель, за неработающих — местная администрация. В системе добровольного медицинском страховании за
застрахованного платит или он сам, или предприятие.

Страховщик — страховая медицинская организация, являющаяся юридическим лицом и осуществляющая медицинское страхование в соответствии с государственным
разрешением (лицензией) на право заниматься медицинским страхованием.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) или Медицинские учреждения — специализированные лечебно-профилактические
заведения, в которых людям с теми или иными заболеваниями оказывается полный спектр медицинских услуг: диагностика, лечение, реабилитация после перенесенных
болезней.Как правило, медицинское обслуживание населения в России состоит из нескольких систем.Виды ЛПУ:

  • Терапевтические медицинские учреждения,
  • Хирургические и травматологические учреждения.
  • Психиатрические медицинские учреждения,
  • Неврологические медицинские учреждения,
  • Педиатрические медицинские учреждения,
  • Профилактические медицинские учреждения — санатории и профилактории,
  • Специальные медицинские учреждения — отделения экспертизы, станции и отделения скорой медицинской помощи, медицинские службы спасения, отделения и
    станции переливания крови,
  • Родильные дома,
  • Реабилитационные центры

Обязательное медицинское страхование граждан рф

Медицинский страховой полис — основной документ, удостоверяющий участие застрахованного лица в системе страховой медицины. Размер страхового взноса при
оформлении полиса может зависеть от состояния здоровья — наличия факторов риска, которые выявляются в ходе врачебно-страховой экспертизы.

Страховая Медицинская Организация (СМО) или медицинская страховая компания — юридическое лицо любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, обладающее необходимым
уставным капиталом и имеющее государственную лицензию на проведение обязательного медицинского страхования.

Страховая компания – автономное учреждение, не подчинённое органам здравоохранения. Страховые компании заключают договоры с государственными ЛПУ, с частными
ЛПУ и с частнопрактикующими врачами, но страховые организации могут иметь и собственные ЛПУ, которые не подчинены органам управления здравоохранения.

Страховые компании имеют два основных направления в своей деятельности:

  • финансово-расчётное (накопление денежных средств на оказание денежной помощи населению, на оплату стоимости мед. помощи),
  • экспертиза оказания медицинских услуг застрахованным. Здесь, как правило, работают очень квалифицированные врачи, следят за контролем качества оказания
    медицинской помощи, принимают участие в отборе ЛПУ (для включения их в систему ОМС).

Договор медицинского страхования в РФ — соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховая медицинская
организация обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинскую помощь определенного объема и качества или иных услуг
по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) — один из государственных внебюджетных фондов, созданный для финансирования
медицинского обслуживания граждан России. Создан 24 февраля 1993 года постановлением Верховного Совета РФ № 4543-I[1]. Деятельность фонда регулируется Бюджетным
кодексом Российской Федерации и федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также иными законодательными и
нормативными актами. Положение о Фонде утверждено 24 февраля 1993 г., а 29 июля 1998 г. вместо него принят устав Фонда.Среди основных функций фонда:

  • выравнивание условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по обеспечению финансирования программ обязательного
    медицинского страхования.
  • финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования.
  • контроль над целевым использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования.

Органы исполнительной власти всех субъектов Российской Федерации создают территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС),
которые работают в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования (утвержденно постановление Верховного Совета
Российской Федерации от 24.02.

Обязательное медицинское страхование граждан рф

1993 №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год»).По состоянию на 1 января 2011 года в систему ОМС РФ входили 84 территориальных фонда обязательного медицинского страхования.Наполнение территориальных фондов происходит, в основном, за счёт страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — Программа)
устанавливает:

  • перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи,
  • перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно,
  • категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно,
  • средние нормативы объема медицинской помощи,
  • средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи,
  • средние подушевые нормативы финансирования,
  • порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты
  • требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного
состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.

Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включая территориальные
программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском
страховании (далее — территориальная программа) разрабатывают,  в соответствии с Программой, и утверждают органы государственной власти субъектов
Российской Федерациии.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению
заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому
просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной форме.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами
участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих
специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя
профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования
специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных
методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники,
информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в
амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского
вмешательства.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается
гражданам бесплатно.При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях
спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой
медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате
чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Законодательство

На законодательном уровне ОМС регулируется законом №326 ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в РФ”, принятым 29.11.2010 года.

В этом же правовом поле действует и Федеральный закон от 13 марта 2006 года № 38-ФЗ «О  рекламе» (в части гарантии прав при распространении рекламы лекарственных средств, медицинской техники, изделий медицинского назначения и медицинских услуг, в том числе методов лечения).

Добровольное страхование

Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Обязательное медицинское страхование граждан рф

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

ПОДРОБНЕЕ:  Ключи на капот: VIP-сервис по Каско

Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

Застрахованными выступают физические лица.

Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.

Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.

В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

  • орган законодательной власти субъекта РФ
  • орган исполнительной власти субъекта РФ
  • страхователи (работодатель)
  • Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)
  • страховые медицинские организации и их ассоциации
  • орган управления здравоохранением
  • профессиональные медицинские ассоциации
  • лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)
  • лицензионно-аккредитационные комиссии
  • органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, Росздравнадзор)
  • субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
  • субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке. Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей. Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно.[4]

Платными медицинскими услугами являются:

  • виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
  • медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, в полном объёме стандарта медицинской помощи, утвержденного Минздравом России, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи;[4]
  • медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

Данный вид страхования является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.)

Ведется обсуждение о введении данного вида страхования в число обязательных, при оформлении поездки через туристическую фирму.

Полис с буклетом

Правилами страхования конкретной страховой компании определяется объем услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, но, как правило, это:

  • Медицинские услуги — лечение остро возникших заболеваний или травм
  • Медико-транспортные услуги — доставка пациента до больницы, перевозка из одной больницы в другую, при необходимости — эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением.
  • Репатриация останков

Как правило, по правилам страхования ВЗР не оплачивается лечение:

  • онкологических заболеваний
  • состояний, связанных с беременностью и родовспоможением
  • психиатрических заболеваний и их последствий
  • травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
  • системных заболеваний соединительной ткани
  • солнечной аллергии и солнечных ударов
  • заболеваний, возникших во время природных катастроф — землетрясений, извержений вулканов, цунами

Для организации медицинской помощи за рубежом страховые компании привлекают компанию-ассистанс.

Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

Для осуществления данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

  • виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
  • медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
  • медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

1 этап (1861-1903 гг.)

Был принят акт, вводивший основы ОМС в России. При казенных заводах учреждались товарищества и вспомогательные кассы, через которые выдавались пособия по временной нетрудоспособности членам общества, осуществлялся прием вкладов. В 1866 г. при фабриках появились больницы с определенным числом коек. В целом такая медпомощь рабочим не нравилась.

2 этап (1903-1912 гг.)

Обязательное медицинское страхование граждан рф

Медицинское страхование в России пережило первый переломный этап в 1903 г., когда был принят закон, по которому на работодателя была возложена ответственность за ущерб, причиненный здоровью служащих при несчастных случаях.

3 этап (июнь 1912 – июль 1917 гг.)

В 1912 г. был принят Закон об ОМС при несчастных случаях и болезни. На территории РФ появились больничные кассы. Служащим за счет предпринимателей оказывалась помощь в четырех направлениях: первоначальная, амбулаторное и коечное лечение, родовспомогательная.

4 этап (июль 1917 – октябрь 1917 гг.)

Обязательное медицинское страхование в России было сильно преобразовано Временным правительством:

  • появились требования к больничным кассам;
  • расширился круг застрахованных;
  • больничные кассы объединялись без согласия предпринимателей.

5 этап (октябрь 1917 – ноябрь 1921 гг.)

Декларацией было ведено полное социальное медицинское страхование в России, которое распространялось на всех наемных рабочих, независимо от причин потери трудоспособности. Произошло слияние наркомздравовской и страховой медицины. Лечебное дело было передано в управление Народному комиссариату здравоохранения. Упразднилась кассовая медицина.

6 этап (ноябрь 1921 – 1929 гг.)

Перечень услуг в рамках полиса ОМС для застрахованных нерезидентов РФ меньше, чем для резидентов

Новой экономической политикой было вновь введено соцстрахование на случай утраты трудоспособности. Ставки взносов рассчитывались по числу занятых лиц на предприятии. На перечисленные средства были организованы два фонда. Один находился в распоряжении органов соцстрахования, второй – здравоохранения.

7 этап (1929 – настоящее время)

В следующие 60 лет формировались принципы финансирования системы. Вот как происходило развитие медицинского страхования в России.

Эта услуга позволяет гражданам получить дополнительное обслуживание сверх ОМС. Субъектами программы могут стать:

  • физические лица;
  • организации, которые представляют интересы граждан, или медицинские учреждения;
  • предприятия.

Человек может получить дорогостоящие, сложные (в сфере стоматологии, пластической хирургии, офтальмологии и т. п.) услуги повышенного качества, сдать дополнительные анализы и т. д. Медицинское страхование в России в рамках данной программы регулируется договором. Согласно этому документу, компания обязана оплатить услуги, оказываемые гражданам, которые включены в соответствующий список, выдать каждому застрахованному в определённый срок полис с программой обслуживания и перечнем учреждений, посредством которых будет оказываться помощь.

В договоре также указано, что застрахованное лицо обязано уплатить взносы в определенный срок, прописаны сроки действия документа, условия его пролонгации, правила получения компенсации, а также переход права на взнос после смерти застрахованного.

По последним данным, в 2015 году 62 % российских работодателей не оплачивают услуги ДМС своим сотрудникам. Большинство компаний отказались от участия в программе из-за непростой экономической ситуации. Затраты работодателей, которые заключили договора до 01.08.2014 на 12 месяцев, остались без изменений.

Таких всего 14 % из 1000 опрошенных компаний. Но есть и исключения. 2 % опрошенных работодателей уменьшили расходы на ДМС, оптимизировав штатную численность. Единицам удалось заключить более выгодные договора. Часть предпринимателей снизили объем затрат, убрав из страховки стоматологию. Еще у 5 % опрошенных компаний затраты выросли на 5 % из-за удорожания медицинских услуг.

Базовая программа

  • скорая медицинская помощь;
  • амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и на дневном стационаре
    (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС).
  • стационарная помощь при:
    • острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения
      и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
    • патологии беременности, родах и абортах;
    • плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и
      палатах дневного пребывания.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской
Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные
программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов
Российской Федерации устанавливают:

  • целевые значения критериев доступности медицинской помощи в соответствии с критериями, установленными программой государственных гарантий бесплатного
    оказания гражданам медицинской помощи;
  • перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы за счет бюджетных ассигнований бюджета
    субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;
  • порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке;
  • порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в
    медицинских организациях, находящихся на территории субъекта Российской Федерации;
  • перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых
    лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при
    амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой;
  • перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
    помощи;
  • объем медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в
    соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
  • объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования;
  • перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни, осуществляемых в рамках территориальной программы государственных
    гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
  • порядок и размеры возмещения расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме.
ПОДРОБНЕЕ:  Страховой полис «Дети и Спорт»

Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов,
установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи могут содержать дополнительные виды и условия оказания
медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей,
установленных стандартами медицинской помощи.

При формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи учитываются:

  • порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи;
  • особенности половозрастного состава населения;
  • уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, основанные на данных медицинской статистики;
  • климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций;
  • сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование
    неработающего населения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти ежегодно осуществляет мониторинг формирования, экономического обоснования территориальных программ
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и производит оценку реализации таких программ, а совместно с Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования — территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Территориальные программы утверждаются органами региональной власти ежегодно или на период 2-3 года. Их содержание можно узнать на
сайтах территориальных фондов ОМС.

В рамках базовой программы гражданам оказывается первичная медико-санитарная помощь, состоящая из профилактической помощи, скорой медицинской помощи (за исключением эвакуационной), а также специализированной медицинской помощи. Полный перечень оказываемых услуг можно найти в ст. 35 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Помимо прочего к ним относится лечение:

  • инфекционных и паразитарных заболеваний;
  • патологий нервной системы;
  • болезней органов дыхания и пищеварения;
  • болезней эндокринной системы;
  • новообразований;
  • нарушений иммунной системы;
  • травм, отравлений, ряда других внешних воздействия и многого другого.

В отличие от полиса ДМС, выбор программы обслуживания не предусмотрен. В противном случае за дополнительные услуги придется доплачивать, что уже свидетельствует о переходе на добровольное медицинское страхование.

По полису ОМС можно сделать бесплатно МРТ, подробнее об этом читайте тут.

Анонимные диагностические мероприятия не входят в перечень бесплатных

В этом документе определен объем оказания гражданам бесплатной медпомощи. В него включены:

  • экстренная;
  • амбулаторная, поликлиническая;
  • стационарная помощь приострых заболеваниях и обострениях хронических болезней, травмах, патологиях беременности, абортах; плановой госпитализации с целью лечения.

Исключения:

  • лечение ВИЧ, туберкулеза и других социально значимых заболеваний;
  • скорая медпомощь;
  • льготное лекарственное обеспечение;
  • дорогостоящие виды помощи: от операций на открытом сердце и заканчивая химиотерапией и реанимацией новорожденных.

Современная система

Медицинское страхование в России на данный момент существует в трех формах. Государственная полностью финансируется за счет средств бюджета. Страховая формируется путем накопления отчислений предприятий всех форм собственности и взносов ИП. Объем средств, которые поступают в частную медицину, рассчитывается самим пациентом.

Госпрограмма не обеспечивает качественную медпомощь из-за недостатка в финансировании. Частная медицина – дорогое удовольствие. Поэтому медстрахование считается самым оптимальным вариантом получения помощи. В идеале все лица должны получать качественные услуги. Ведь периодичность платежей не соответствует обращениям в органы здравоохранения.

Обязательства страхователя

ОМС – это в первую очередь юридические отношения между страхователем и страховщиком (то есть страховой медицинской организацией, предоставляющей медицинские услуги гражданам). И важно понимать, какие в этих отношениях у сторон обязанности и права.

Понятие страхователя в ОМС может варьироваться в зависимости от того, для кого осуществляется страхование:

  1. Если страхуется неработающее население, то в этой роли выступает государство, а конкретно, местные органы исполнительной власти.
  2. Если страхуется работающее население, то в этой роли выступает либо юридическое лицо любой организационно-правовой формы, которое заключает договор страхования и в дальнейшем уплачивает соответствующие страховые взносы, либо физическое лицо, являющееся индивидуальным предпринимателем.
Обязательное медицинское страхование граждан рф

Изображение кликабельно

Страхователь имеет право:

  1. Участвовать в любых видах медицинского страхования.
  2. Выбирать произвольную страховую медицинскую организацию на своё усмотрение.
  3. Осуществлять контроль выполнения условий договора ОМС.

Договор

Для оформления полиса ОМС нужно обратиться в страховую медорганизацию, работающую в рамках ОМС, по своему выбору. Затем гражданин получит временное свидетельство, действующее в течение 30 дней, за которые гражданину будет изготовлен специальный полис ОМС.

В договоре указываются:

  • стороны;
  • срок действия;
  • количество страхуемых граждан;
  • порядок предоставления и дальнейшей актуализации списка этих граждан;
  • порядок внесения страховых взносов в установленном объёме.
Обязательное медицинское страхование граждан рф

Пример договора ОМС (изображение кликабельно)

Поменять медицинский полис на новый нужно смены фамилии или других обстоятельств, когда изменились личные данные о владельце. В случае его утери также необходимо восстановление документа, чтобы при наступлении страхового случая (болезни или травмы) своевременно получить медицинскую помощь. Как восстановить страховой медицинский полис читайте по этой ссылке.

Также необходимо оформить медицинский полис обязательного страхования на новорожденного.

Ответственность

За несоблюдение действующего законодательства, страхователь может нести ответственность:

  • Если страхователь не регистрируется в Территориальном фонде ОМС, то на него налагается административный штраф до тысячи рублей.
  • За нарушение сроков предоставления расчёта по страховым взносам в соответствующие органы может быть наложен административный штраф до пятисот рублей.

Схема работы

На территории России функционирует более 200 агентств, компаний, заботящихся о здоровье сограждан. Наиболее крупные из них приведены в таблице.

Основными направлениями оценивания компаний служит наличие на сайте:

  • полной информации об услугах предприятия;
  • информации о пунктах выдачи полиса;
  • нормативно-правовых актов, порядка получения документа;
  • прав, обязанностей граждан.

После изучения имеющихся данных, можно приступать к подписанию договора. Узнать отзывы о компании, можно на сайте омс аутсорсинг партнер.

Фонд обязательного медицинского страхования и его функции

Деятельность данной организации регулируется законом об обязательном медицинском страховании в российской федерации, Бюджетным актом страны. Основными функциями организации являются:

  • корректировка функционирования территориальных образований обязательного медицинского страхования;
  • обеспечение финансирования целевых программ;
  • контроль их использования.

Осуществляет работу согласно Конституции Российской Федерации, федеральным конституционным актам, постановлениям Правительства страны.

Предприятия ежемесячно перечисляют 3,6 % от ФОП в ОМС. Из них 3,4 % уплачиваются в территориальный и 0,2 % — в федеральный Фонд ОМС. За неработающее население взносы оплачивает государство. Оба фонда являются самостоятельными учреждениями, которые аккумулируют средства, обеспечивают стабильность системы и выравнивают финансовые ресурсы. Накопленные деньги направляются на оплату установленного объёма медицинских услуг.

Страховые компании заключают с ЛПУ договоры об оказании помощи владельцам полисов ОМС, защищают интересы клиентов, контролируя сроки, объемы и качество предоставленных услуг. Участниками программы могут быть как граждане РФ, так и нерезиденты. Правда, что касается последних, перечень доступных им услуг ограничен.

Территориальная программа государственных гарантий

Чтобы получить медпомощь по ОМС, нужно обратиться вместе с полисом в участвующее в программе страхования медицинское учреждение.

Далее выбираются подходящие медицинские услуги. Если они выходят за рамки договора, то их нужно оплатить. Еще предусмотрена стоматология по ОМС и проведение хирургических операций на бесплатных условиях. Перечень бесплатных операций по полису ОМС представлен здесь.

Исключения:

  • базовые поликлиники;
  • травматологические пункты;
  • кожно-венерологические диспансеры;
  • стоматологические отделения по месту проживания;
  • городские и межрайонные лечебно-диагностические центры;
  • онкодиспансеры;
  • стационары, которые участвуют в программе ОМС.

Владельцы полисов ОМС, зарегистрированных до мая 2011 года, могут заменить их на аналог единого образца по желанию

Вывод

Одна из форм социальной защиты населения страны — медицинское страхование. В России его особенности заключаются в том, что услуги предоставляются по трем направлениям. ОМС финансируется государством, но в рамках этой программы человек получает далеко не все виды услуг. Частная медицина доступна не каждому.

Обязательное медицинское страхование (наряду с добровольным, позволяющим получать услуги в учреждениях, не входящих в ОМС) является одним из важнейших механизмов здравоохранения, благодаря которому граждане имеют возможность получить по-настоящему доступную медицинскую помощь при наступлении страхового случая.

Платные услуги

В базовый перечень обязательного медицинского страхования входят следующие виды помощи:

  • скорая медицинская;
  • профилактическая;
  • первичная медико-санитарная.

Имеется также перечень специализированных услуг, которые предоставляются полностью бесплатно или на льготной основе.

Полисы ОМС единого образца выдаются с мая 2011 года

Основанием является наличие:

  • паразитические, инфекционные болезни различных типов (исключения – ВИЧ, приобретенный туберкулез и некоторые виды рака);
  • опухоли различного типа;
  • эндокринных отклонений;
  • болезни системы пищеварения, неправильный обмен веществ;
  • нарушения нервной системы;
  • болезнь органов кровеносной системы;
  • некоторые нарушения, вовлекшие иммунный механизм;
  • глазные заболевания, придаточного аппарата;
  • детских заболеваний, возникших в перинатальный период;
  • беременности;
  • хромосомных деформаций и иных подобных нарушений;
  • пороков в развитии или же врожденных аномалий;
  • травмы суставов, внутренних органов и иных подобных;
  • болезни кожи, мочеполовой системы, подкожной клетчатки, органов дыхания, системы кровообращения.
ПОДРОБНЕЕ:  Пособие по безработице в 2019 году – что это, как оформить и получить

По полису обязательного медицинского страхования можно бесплатно сделать аборт, провести роды или послеродовой период.

Система ОМС предоставляет следующие виды медицинской помощи:

  • стоматологическая, онкологическая (перечень утверждён Комитетом по здравоохранению Российской Федерации);
  • осуществление профилактических флюорографических исследований в целях выявления туберкулёза на ранних стадиях;
  • профилактика различных заболеваний при помощи особых видов вакцины;
  • льготное протезирование, обеспечение лекарственными средствами;
  • стационарная, оказываемая в специальных амбулаторных отделениях.

Система медицинского страхования в России построена таким образом, что даже в рамках госпрограммы за некоторые виды обслуживания человек должен будет расплатиться на месте. К таким услугам относятся:

  • Обследования по инициативе граждан.
  • Анонимные диагностические и профилактические мероприятия.
  • Процедуры, осуществляемые на дому.
  • Профилактические прививки по желанию граждан.
  • Санаторно-курортное лечение.
  • Косметологические услуги.
  • Зубное протезирование.
  • Обучение навыкам ухода за больными.
  • Дополнительные услуги.

Перечень видов медицинской помощи, за которые в государственных медицинских учреждениях с граждан может взиматься плата, определены приказом Комитета по
здравоохранению по Вашему месту жительства. Этот перечень должен быть вывешен на видном месте в каждом медицинском учреждении.

В него входят:

  • дополнительные бытовые и сервисные услуги, пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост, уход и дополнительное питание, телефон,
    телевизор в палате и т.п.).Госпитализация на специально выделенные койки (сверх госзаказа);
  • лечение и обследование по сопутствующему заболеванию при отсутствии обострения, не влияющего на степень тяжести течения основного заболевания;
  • обследование, лечение, наблюдение на дому (кроме случаев, когда пациент по состоянию здоровья и характеру заболевания не в состоянии посетить
    медицинское учреждение или когда помощь на дому предоставляется в рамках организации стационаров на дому);
  • анонимные медицинские услуги (кроме случаев, предусмотренных законодательством РФ и (за исключением обследования на СПИД);
  • медицинская помощь лицам, не имеющим права на получение бесплатной медицинской помощи по Территориальной программе госгарантий;
  • медицинские услуги с применением разрешенных альтернативных технологий и способов лечения, расходы по предоставлению которых не включены в стандартную
    стоимость лечения за счет средств соответствующих бюджетов или средств ОМС;
  • проводимые в порядке личной инициативы граждан (то есть без направлений из поликлиники) консультации специалистов, медицинское освидетельствование и
    проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий;
  • диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания
    не могут посетить медицинское учреждение);
  • проведение профилактических прививок по желанию граждан, за исключением прививок, выполняемых по государственным программам;
  • санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях);
  • косметологические услуги;
  • гомеопатическое лечение;
  • зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством);
  • лечение сексологической патологии;
    искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение;
  • лечение логоневрозов у взрослых;
  • обучение приемам реанимации, другим видам экстренной медицинской помощи, навыкам ухода за больными;
  • медико-психологическая помощь.

Медицинское учреждение может предложить вам оплатить некоторые медицинские услуги по помощи, входящие в Территориальную программу
госгарантий и целевые комплексные программы.

  • профилактической;
  • лечебно-диагностической;
  • реабилитационной;
  • протезно-ортопедической;
  • стоматологической.

Однако учтите, что предварительно медучреждение обязано уведомить вас о том, что есть альтернативная программа бесплатного получения данных услуг. И затем
попросить написать расписку о том, что вы уведомлены об альтернативе, но, тем не менее, согласны получить услуги за плату.

медицинское страхование в россии

Также вы должны знать, что за деньги вам могут предоставить следующие услуги:

  • пребывание в стационаре с целью обеспечения ухода;
  • доставка лекарств на дом;
  • транспортные услуги;
  • прокат изделий медицинского назначения;
  • выдача дубликатов медицинской документации по запросу граждан — за исключением случаев, когда действующим законодательством предусмотрено предоставление этих
    услуг бесплатно.

Предоставление платных медицинских услуг осуществляется медучреждением в рамках договора с пациентом в устной или письменной форме. Устная форма предполагает
немедленное получение услуги — то есть фактически, если вы «скоропомощной» больной (например, обратились за помощью с сильными болями или высокой температурой в
платную клинику). Доказательством, что вы получили платную услугу, будут являться:

  • выписка из истории болезни
  • медицинская карта больного с перечнем предоставленных услуг
  • кассовый чек или бланк строгой отчетности об оплате услуги, сумма в котором соответствует прейскуранту услуг

Письменная форма предусмотрена в случаях предоставления услуг длительного по времени (характеру) услуги или услуг. При этом в договоре должны быть четко
указаны:

  • регламент условий получения услуги
  • регламент сроков получения услуги
  • порядок расчета
  • права сторон
  • обязанности сторон
  • ответственность сторон

Если у вас есть сомнения, действительно ли вы должны платить за ту или иную услугу, предоставляемую лечебным учреждением, обращайтесь к главврачу, в окружное
управление здравоохранения, Департамент здравоохранения вашего города, в отдел по защите прав застрахованных своей страховой компани.

  • неотложная помощь медработников;
  • амбулаторно-поликлиническое обслуживание, в том числе диагностические процедуры с последующим стационарным или домашним лечением (обеспечение лекарствами не предусмотрено программой);
  • госпитализация при обострении хронического или острого заболевания, отравлении, травмах, лечение которых требует постоянного контроля специалистов;
  • госпитализация женщин во время родового периода;
  • плановая госпитализация в отделения с дневным пребыванием в профилактических или реабилитационных целях.

Если вы хотите пройти обследование анонимно, не рассчитывайте на покрытие стоимости из страховки ОМС

Полис ОМС

Этот документ могут оформить все граждане России, в том числе нерезиденты, которые временно проживают на территории страны. Срок действия полиса совпадает со временем пребывания в государстве. Гражданам РФ полис выдается один раз на всю жизнь.

Оформлением документа должен заниматься работодатель или СМО. При этом застрахованное лицо вправе само выбирать компанию, в которой будет обслуживаться. Неработающие граждане получают полис в пунктах выдачи, обслуживающих их район.

развитие медицинского страхования в россии

Полис ОМС подтверждает наличие у гражданина права на получение бесплатной медицинской помощи.

При его наличии застрахованное лицо имеет право обратиться в следующие учреждения:

  • поликлинику к которой приписан застрахованный;
  • травматологию;
  • стоматологию;
  • онкологические отделения, диспансеры;
  • КВД;
  • стационары-участники ОМС.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить практически любую медицинскую помощь.

Данный документ на сегодняшний день является обязательным для предоставления в медицинское учреждение при обращении. Если полис ОМС по какой-то причине отсутствует, то физическое лицо может получить медицинское обслуживание на платной основе.

На сегодняшний день в перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС, входит лечение зубов.

Бесплатно при его наличии осуществляется:

  • проведение первичного осмотра и консультация (в том числе и для больных, не способных к самостоятельному перемещению);
  • составление профилактической карты заболеваний;
  • лечение:
    • кариозных образований;
    •  пульпита;
    • периодонтита;
    • пародонтических заболеваний;
    • заболеваний полости рта, слизистой оболочки;
  • лечение травм путем хирургического вмешательства, извлечение инородных тел из каналов зубов;
  • удаление зубов и злокачественных образований;
  • операции на мягких тканях ротовой полости;
  • вправление вывихов различного типа.

добровольное медицинское страхование в россии

Для детей, не достигших возраста 14 лет, во многих поликлиниках предоставляется лечение:

  • некариозных поражений твердых тканей зуба;
  • деминерализация;
  • ортодонтия с применением специальной съемной аппаратуры.

Что дает нам обязательное медицинское страхование?

Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи определяет медицинские услуги, которые должны предоставляться за счет
бюджетов всех уровней (федерального, регионального, городского) и средств ОМС.

В Программе госгарантий определены заболевания, лечение которых должно проходить бесплатно, если у вас есть медицинский полис:

  • инфекционные и паразитарные болезни;
  • новообразования;
  • болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • психические расстройства и расстройства поведения;
  • болезни нервной системы;
  • болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • болезни уха и сосцевидного отростка;
  • болезни системы кровообращения;
  • болезни органов дыхания;
  • болезни органов пищеварения;
  • болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • болезни мочеполовой системы;
  • беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  • отдельные состояния, возникающие в перинатальный период;
  • врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения;
  • симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях;
  • травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин.

Изменение данных

Особенности медицинского страхования в России таковы, что после смены места проживания или паспортных данных старый полис нужно сдать в СК, а после регистрации в новом районе получить новый. При смене места работы документ необходимо вернуть работодателю. Предприниматель же обязан в течение 10 дней известить об этом СК.

В случае утери полиса необходимо уведомить страховщика в кратчайшие сроки. Сотрудники компании исключат данные документа из базы ОМС и начнут процедуру по регистрации нового полиса. При этом взимается плата в размере 0,1 МРОТ за выдачу бланка.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector