О порядке обжалования результатов экспертиз, проведенных СМО

  1. страхование путешествующих сбербанк онлайн
  2. страховая компания ринко
  3. ингосстрах урегулирование убытков по осаго адрес москва

Сроки проведения целевой экспертизы

По отдельным видам экспертиз Порядок предусматривает особые сроки их выполнения.

Проведение медико-экономической или КМП экспертизы  (целевой экспертизы) по жалобе застрахованного лица не зависит от времени, которое прошло с момента оказания ему медпомощи. Проведение такой экспертизы проводится в соответствии с ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ».

Сроки проведения экспертиз КМП могут быть продлены, если существует необходимость получения результатов вскрытия при летальном случае, а также при проведении расследования Роспотребнадзором, а также в  иных случаях. Эти случаи предусмотрены п. 24 Порядка.

Независимо от времени, прошедшего с момента оказания медпомощи,  целевая экспертиза КМП проводится в случае выявления случаев летальных исходов, внутрибольничных инфекций, различных осложнений, а также в случае первичного выхода на инвалидность граждан трудоспособного возраста.

Проводится такая экспертиза по результатам рассмотрения жалоб, по запросам прокуратуры, надзорных органов и иных государственных органов и организаций.

После предоставления счетов на оплату и реестров счетов, в течение месяца проводятся организационные экспертные мероприятий (запросы документов и материалов, анализы и др.).

Порядок взаимодействия и контроля участников страховой программы

Особенности мероприятия, касающегося страхования в сфере здравоохранения нашли отражение в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании» №326 от 29.10 2010 года. На его основании был издан Приказ № 230 от 01.12.2010 года, в котором регламентированы правила проведения процедуры контроля.

Страховой надзор за качеством медицинских услуг осуществляется в плановом или в целевом режиме. Плановое мероприятие проводиться в сроки, установленные уполномоченным органом в планах проверок.

Целевой контроль осуществляется в ситуациях, когда застрахованные лица недовольны качеством полученных услуг и инициируют проведение мероприятия посредством подачи жалобы. Он также проводится в чрезвычайных ситуациях, связанных со смертью пациента или с усугублением его состояния.

Плановый контроль

Перед проведением планового мероприятия, лечебное учреждение получает извещение от контролера о сроках и планируемой программе. В уведомлении могут присутствовать рекомендации с перечнем документации, которую требуется подготовить. Проверка осуществляется по всем медицинским услугам, относящимся к категории страховых случаев, оказанных со дня последней плановой проверки.

ПОДРОБНЕЕ:  Отказ от медицинского освидетельствования чем грозит

Целевой контроль

Целевой контроль осуществляется спонтанно, о нем могут не предупредить. Проверка осуществляется в рамках страхового случая, отличившегося неприятными особенностями или по поводу которого поступила жалоба.

По итогам экспертизы оформляется акт проверки и составляется экспертное заключение. В документе должны быть отражены все выявленные недостатки обслуживания, рекомендации по их устранению и принципы дальнейшей работы.

В зависимости от тяжести нарушений, к лечебному учреждению могут быть применены санкции или штрафы. Санкции могут заключаться в уменьшении платежа за оказанные медицинские услуги на сумму выявленных нарушений или в запрете лечебной практики, осуществляемой по программе обязательного медицинского страхования.

Кто уполномочен проводить надзор за медицинскими организациями?

В новой редакции Порядка добавлено описание нарушений и дефектов при оказании медпомощи. Вместе с этим, в тексте уточнены положения некоторых терминов, которые используются специалистами при описании нарушений, описаны критерии некоторых из нарушений.

Объем экспертизы

Из положений Порядка, касающихся объемов экспертиз (п. 17, п. 30), исключен термин «плановые», поэтому теперь минимальный регламентированный объем экспертиз качества   медпомощи и медико-экономических экспертиз включает в себя как плановые, так и  целевые.

Данные изменения для медучреждения имеют несколько последствий.

  • Возможно увеличение объема целевых экспертиз.
  • Может сократиться общий объем экспертиз СМО.

Факторы, влияющие на объем экспертиз, выполняемых СМО

  • Доля выявленных нарушений по медико-экономическим экспертизам. Если в течение месяца количество нарушений при оказании медпомощи превысит 30% от проверенных случаев, то в следующем месяце объем данных экспертиз увеличивается вдвое по сравнению с предыдущим месяцем.
  • Составление поручений территориальными ФОМС по организации целевых или тематических экспертиз по качеству медпомощи в медицинских организациях.

Формы надзора и периодичность их проведения

Контроль деятельности медицинских учреждений осуществляется в рамках целевых или плановых мероприятий, направленных на проверку соответствия нормативным требованиям параметров лечебных и консультативных услуг. Мероприятие проводится при помощи таких элементов мониторинга, как:

  • Медико-экономический контроль;
  • Медико-экономическая экспертиза;
  • Экспертиза качества медицинской помощи.

Фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль лечебных и консультативных учреждений, находящихся на территории страны, осуществляющих лицензионную деятельность в сфере здравоохранения.

ПОДРОБНЕЕ:  Прогноз развития страхового рынка на 2011 год

Обязательным условием реализации мероприятия в отношении субъекта, является наличие договорных отношений с Фондом и страховой компанией, регламентирующих оказание медицинской помощи по страховым программам.

В ходе проверки, медицинское учреждение не вправе препятствовать ее проведению. Представители заведения обязаны предоставлять свободный доступ эксперта ко всем документам и материалам, необходимым для осуществления контроля.

Медико-экономический контроль

В процессе реализации мероприятия, уполномоченные к проведению мероприятия специалисты, устанавливают факт достоверности предоставленных страховой компании сведений, связанных с объемом оказанной помощи.

Анализ проводится на основании информационных данных, содержащихся в реестре счетов, предоставленных к оплате страхователем. По этой статье также проводится проверка проведения расчетов оплаты услуг, с ориентацией на договорные условия и применяемые в расчете регламентированные тарифы.

Медико-экономическая экспертиза

Такая экспертиза оказания медицинской помощи способствует формированию эффективной тарифной политики в страховой медицине, усиляет контроль за доступностью и качеством медицинской помощи. В ходе медико-экономической экспертизы уполномоченными лицами проводится аналитическая работа по установлению соответствия фактических и нормативных параметров.

Проводится сопоставление параметров срока и объема оказанной медпомощи данным, отраженных в отчетных документах.

Экспертиза качества медицинских услуг

Принципы проведения экспертиз КМП

В соответствии с изменениями Порядка, экспертиза качества медпомощи проводится путем оценивания соответствия представленной больному лицу медпомощи  договору по оказанию медпомощи в рамках ОМС, а также порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и сложившейся врачебной практике.

В ФЗ «Об охране здоровья граждан в РФ» указано, что клинические рекомендации и протоколы лечения по вопросам оказания медпомощи разрабатываются и утверждаются профессиональными медицинскими некоммерческими организациями.

Проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи возможно при высоком профессиональном уровне эксперта. В рамках этого положения, проводятся мероприятия, направленные на  повышение профессионализма экспертов КМП, в том числе и усиление взаимодействия с Национальной медицинской палатой, формирование реестра экспертов КМП.

Изменения оформления актов экспертизы

Согласно новым изменениям, акты экспертизы качества медпомощи и медико-экономической экспертизы  должны быть подписаны не только  экспертом-специалистом, но и но и руководителем соответствующей страховой медицинской организации. Также акт должен быть заверен печатью.

ПОДРОБНЕЕ:  Налог на прибыль организаций с учетом последних изменений

Итоговым документом медико-экономической экспертизы   являются акты целевой или плановой медико-экономической экспертизы.

https://www.youtube.com/watch?v=tM52eC7C2B0

  1. отсутствие страховки штраф
  2. пополнение карты тройка nfc
  3. карта тройка узнать баланс через интернет
  4. тинькофф промокоды
  5. приказ о смене печати
  6. отложенное пополнение карты тройка это
  7. метро карта тройка проверить баланс
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector